加拿大住院医师培训及其借鉴(转帖）

闲云野鹤

                        加拿大住院医师培训及其借鉴

　　1 加拿大住院医师系统概括
　　加拿大共有17所医学院，毕业后医学教育与大学医学院密切相关。加拿大皇家内科和外科协会（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）主要负责认证和监督加拿大除家庭医生外所有的专科医师项目。加拿大专科29个，亚专科为36个，一共有800个经过认证培训的专业基地。

　　加拿大医学生在进入医学院前，一般需读取四年本科，可以选择和医学相关的专业如生理生化等，也可以选择和医学不相关的职业，甚至包括音乐、艺术等。若决定读医学院，学生需在申请前完成必须的生物生理等课程的学分。加拿大的医学院较为难考，医学院常常为四年时间，其中两年是课程时间。在这两年时间中，医学院的教育常常应用我们熟悉的PBL、CBL和大课，临床见习等模式。在医学院的后两年主要是临床轮转，包括内外妇儿的必修轮转，在最后的一年包括选修不同的科室。加拿大医学生在医学院毕业后有两场重要的考试，MCCQE1和MCCQE2分别为笔试和口试或OSCE考试。考试结束后医学生就可以获得医学（M.D.）的学位。医学院毕业后，就需要匹配（match）住院医师项目。医学生参加不同学校的面试，将自己心仪的医学院排名，而医学院也根据面试后的结果将住院医师排名，最后应用电脑系统进行匹配，90%以上的学生可以匹配到合适的医学院。不同的专业，做住院医师的时间不同，如果是家庭医师，需要两年的时间，如果是普通内科需要三年，如果儿科需要四年，如果是外科科室需要五年的住院医师培训。住院医师结束后，住院医师如果决定要做专科医师，需要参加皇家学院的专科医师的考试。通过专科医师的考试，才能作为专科医师。在成为正式的医师后，皇家学院每年还要求每个医师完成继续教育的学分，继续职业教育。

　　2 加拿大高质量的住院医师培训
　　住院医师培训是医生毕业后终生学习的开始，研究发现毕业后学习阶段中，住院培训阶段是医生能力上升最快，达到最高的时期。加拿大住院医师培训基于医师能力培养模型，医生的七种能力包括医疗专家（Medical Expert）（核心能力）、沟通者（Communicator）、协作者（Collaborator）、管理者（Manager）、健康促进者（Health Advocate）、研究者（Scholar）和专业者（Professional）。在住院医师培训中，处处体现这七种能力的培养，是培训的主要内容。

　　医学认知的过程包括对知识的记忆、理解、应用、分析、合成以及评估。医学知识的记忆主要靠背诵知识点和信息，理解主要是理解所学的内容，知识的应用是将所得的信息用于新的情景，知识的分析合成是将信息分解整合，评估根据特定的标准来评估所得的信息过程。如在医学生学习阶段，主要是知识的缺乏，在教学上应该以知识记忆教学为主，其他手段为辅；但到了住院医师阶段，已经有知识的理解分析应用的能力，所以需要结合不同教学方法，达到教学目的。不同阶段住院医师学习侧重也不同。初级住院医师需要掌握的是知识技能，而主治或高階的医生需要进阶更高能力。例如初级医师需要掌握知识，最好的方法是讲座；而高级的医师需要掌握分析和合成的能力，所以好的方法可以包括模拟教学等。

　　住院医师培训方式包括除了常规讲座以外还有床边教学、病房里的小讲课、模拟教学、学术会议、手术室床旁教学、技能教室教学、抢救室模拟教学等。教学的方法包括讲座，大课的形式，网上课程；问题为基础的教学（PBL）以及案例为基础的教学（CBL）；加拿大教学中的案例是虚拟案例模拟培训为主，结合角色扮演。住院医师培训过程中，为了能兼顾CanMEDS各个方面，应该开展不同的教学方法。

　　加拿大的学习还注重能力培养，在教育过程中不断放手，这也是我们值得学习的地方。加拿大住院医师培训，一直以结果为导向，以住院医师向主治医师能力过度为培养方面。这个理念贯穿住院医师培训的始终。临床教学单元就是其中很好的例子（clinical teaching unit，CTU）[3]。临床教学单元最早于1962年在加拿大建立，基于“做，是最好的学习”的概念，在上级医师指导下可控的学术氛围下学习。临床教学单元是在医院开辟出的单独的教学病房，收治各种不同类型的患者，高年住院医师模拟主治医师，带领初级住院医师和实习医师查房，完成主治医师的所有的工作。这里是独立的病区，所有的高年住院医师必须轮转，而上级医师只是起到监控的作用。教学单元实现了住院医师培训的放手的理念，实现住院医师向主治医师的过度，住院医师完成培训后能直接胜任主治医师的工作，达到无缝过渡。

　　医生的工作都很繁忙，认为教学的时间不够。加拿大教学的理念中，提出一分钟教学的理念（只要临床上有一分钟，实际上可能实现教学）。抓紧任何碎片时间进行教学，包括吃饭时间，手术外洗手时间，病人床边，值班时教学，在查房时等。如何进行一分钟教学，首先教师向学生说明我们现在进行教学，然后教师向学生问1～2个问题，得知住院医师知识能力和思维能力的缺陷，告知学生知识点和他需要提高的地方，进行有效的反馈。一分钟教学的理念使得教学无处不在，只要有一点时间都可以教学。  


　如何培养师资也是我们住院医师培训中的问题。在加拿大温哥华英属哥伦比亚大学就开展了“住院医师做老师”的项目[4]，由高年资的住院医师带低年资的住院医师，低年资的住院医生带教实习医生来教学的过程。学习的过程很简单，从简单的病例到临床操作，都可以实现教学。大学还给住院医师开设教学的课程和研讨会，提高住院医师自身的教学能力。当每一代都是这么培养之后，住院医师成长为主治医师，也成为教学的中坚力量。

　　在医学生向住院医师的转变过程中，因为角色的转变，医学生会觉得适应困难。所以在不同的医学院都开设新住院医师的集训营，通过模拟教学，技能训练如深静脉，初级手术技巧的训练等课程，帮助住院医师实现这个阶段的转变。在住院医师轮转到监护病房前，项目还会安排包括BLS、PALS、NRP等课程，帮助住院医师训练急救的技能和思维方法，帮助他们更快更好的适应监护室的学习工作。

　　循证医学是现代医学的重大转变，在CanMEDs 2015版中，也将循证医学放入医生各个角色中。循证医学要求在医学实践中为每个临床问题寻找最好的证据。根据证据的等级不同，最终选择临床方案。住院医师培训中将循证医学理念贯穿，在遇到不确定的医学问题时，不能只凭借临床的经验，需要查阅文献，寻找证据，达到更好的医疗水平和患者安全。

　　3加拿大高质量的住院医师评估系统
　　高质量的住院医师评估系统主要分为两个方面：①评价住院医师的实际能力和要求的差距，以便更好的提高教学；②考核住院医师是否有能力胜任进一步的工作。根据以上两个目的，住院医师的评估主要分为两种：①形成性评估：主要的目的是帮助住院医师更好的学习，为持续性评估，常常非正式，不纳入最终的考核，主要的作用是反馈，告诉住院医师以及带教老师差距在哪里，需要怎样进一步提高。②总结性评估：主要的目的是评价学习的效果，为最终的评估，常常是正式的结构化的评估，主要的目的是用作考核。无论是哪一种评估方式最终都是评估的CanMEDS的七种能力，需要结合不同的评价手段。

　　形成性评估主要包括笔试、临床观察、临床反馈、临床科研、口头考试、OSCEs等方面。以笔试为例，在住院医师的每一年，项目都会安排1～2次笔试，形成性评估中的笔试是不需要住院医师复习的，考试设计来观察住院医师的水平，常常为多项选择题为主。笔试的成绩告知住院医师他们在知识的什么方面存在缺陷，评价每年的进步，每年可以和全国甚至北美同年资的同行相比，让住院医师认识到自己的水平较平均的位置。对项目主任而言，考试的结果可以用来评价项目住院医师培训的效果，几年的考试结果可以总结项目的质量。

　　临床反馈在加拿大主要应用培训中的评估表（In Training Evaluation Report，ITER）评估[5]。ITER在住院医师轮转的每个月都由带教老师填写，它的内容包括CanMEDS的每个方面，主要以打分制（1～5分）。它的优势是反应住院医师真正的各个方面能力，容易向住院医师反馈。住院医师每个月也会向每位老师填写评估表，评估老师的带教水平。

　　临床反馈中还有一种结构化的临床评估模式称为（Structured Assessment of a Clinical Encounter，STACER）。住院医师模拟主治医师的过程中进行评估，必须两次评估过关。它评估住院医师的能力包括：①从患者或家长处获取病史的能力；②体格检查的能力；③解释检查报告的能力；④整合诊疗方案的能力；⑤向患者或家属解释病情的权利。评估的方法由两位主治医师评估，采用真实的病例，总共90 min，完成一个病例的分析。

　　形成性评估中还包括模拟OSCE和模拟实训。模拟OSCE是评价一项临床技术或沟通等的技能，而模拟实训主要是评价和锻炼团队的能力。模拟实训中，住院医师可以作为团队的领导中，锻炼临床的知识，怎么和其他的健康工作者合作，如果发挥好作为团队领导的领导力。主要功能在于学习的功能，在不停的团队磨合中，找到最佳合作方式。

　　总结性评估中包括以临床教学为基础的，如最终的ITER（FITER），360°反馈，病例检查；还有包括笔试、口试、OSCE、模拟考试等。皇家学院的专科考试是每个住院医师培训时最重要的考试，分为笔试和OSCE考试，笔试为选择题和简答题，而口试主要是OSCE考试。在加拿大完成住院医师培训的医生，考试的通过率达到90%左右。

　　在评估过程中，如何给反馈非常重要，良好的反馈才能达到良好的教学。一般反馈必须是直接观察到的内容，是及时、诚实、良好的反馈，是对事不对人。好的反馈可以提高住院医师的信心，着重点是在如何改变住院医师。不良反馈常常对人不对事，时机不好，或是虚假的表扬，达不到真正提高的作用。

　　
　　参考文献：
　　[1]Frank JR，Snell L，Sherbino J.CanMEDS 2015 Physician Competency Framework[D].Ottawa：Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2015.
　　[2]齐建光，闫辉，吴晔，等.岗位胜任力为导向的教学理念在儿科住院医师规范化培训中的实践[J].中国高等医学教育，2015（5）：1-2.
　　[3]Huth K，Hart F，Moreau K，et al.Real-World Implementation of a standardized Handover Program（I-PASS）on a Pediatric Clinical Teaching Unit[J].Acad Pediatr，2016，16（6）：532-539.
　　[4]Dotters-Katz S，Hargett CW，Zaas AK，et al.What motives residents to teach.The Attitudes in Clinical Teaching study[J].Med Educ，2016，50（7）：768-777.
　　[5]Hatala R，Sawatsky AP，Dudek N，et al.Using In-Training Evaluation Report（ITER）Qualitative Comments to Assess Medical Students and Residents：A Systematic Review[J].Acad Med，2017，92（6）：868-879.